Pericardiocentesi

Il versamento pericardico è l’accumulo di liquido all’interno del sacco pericardico.
Quando la pressione del liquido all’interno del pericardio supera la pressione all’interno delle camere cardiache destre, il riempimento atrioventricolare destro e di conseguenza la gittata cardiaca sono ridotte. In questo caso si parla di tamponamento cardiaco, che rappresenta una condizione pericolosa che può portare a shock e morte del paziente.
La velocità con cui si è formato il versamento e l’elasticità del sacco pericardico sono entrambi fattori che influiscono sull’evoluzione di un versamento pericardico in tamponamento cardiaco. Nel caso in cui il pericardio sia ispessito e poco elastico (pericardite costrittiva), si può andare incontro a tamponamento cardiaco con minime quantità di versamento.
La pericardiocentesi è una manovra di emergenza quando si è di fronte a tamponamento cardiaco, non lo è quando il versamento non comporta alterazioni emodinamiche.
Esistono situazioni in cui non è indicato effettuare una pericardiocentesi: la rottura atriale, l’avvelenamento da rodenticidi ed il sanguinamento attivo da parte di una massa.
In questi casi la presenza del versamento all’interno del sacco pericardico impedisce un ulteriore sanguinamento ed è meglio non forare il sacco pericardico. In questi casi è necessaria una terapia di supporto finalizzata al controllo della pressione sistemica e della portata cardiaca sotto monitoraggio stretto.
Non esiste una regola assoluta per effettuare una pericardiocentesi, cosi come per la toracocentesi e la centesi addominale.
In alcuni casi non è possibile posizionare il paziente in decubito, o l’estrema emergenza non permette di effettuare tutti i passaggi che la tecnica corretta richiederebbe. L’importane in questi casi e effettuare la procedura in modo sicuro ed efficace.
Il materiale necessario per la pericardiocentesi è: guanti sterili, 1 catetere 14-18G x 70mm (o ago 18G) su cui sono state create delle fenestrature mediante una lama da bisturi, lama da bisturi, due prolunghe (o due deflussori), un tre vie, una siringa da 20-50 ml, un contenitore per la raccolta, provette per il campionamento del versamento (1 EDTA, 1 batteriologico), lidocaina, materiale per lo scrub. Sono necessari due operatori.
La tecnica più sicura per effettuare la pericardiocentesi è con il paziente posizionato in decubito laterale sinistro. L’accesso è dall’emitorace destro che deve essere rasato e disinfettato. Se si ha un apparecchio ecografico a disposizione sarà facile esaminare il torace e scegliere la migliore finestra.
Nel caso in cui non si possa effettuare una centesi ecoguidata, la finestra ottimale è a livello del sesto spazio intercostale immediatamente dorsale alla giunzione costo-condrale.
Dopo aver individuato il punto per l’introduzione del catetere è buona norma anestetizzare la parte mediante un bottone di lidocaina e poi scrubbare.

Applicare il monitoraggio elettrocardiografico durante la proceduta permette di monitorare non solo la frequenza cardiaca del paziente, ma anche l’eventuale comparsa di ectopie ventricolari nel caso in cui l’ago sfiori il miocardio. L’introduzione del catetere deve essere immediatamente craniale alla sesta costa per evitare il fascio vascolo nervoso. L’introduzione deve essere ferma e decisa fino a circa metà della lunghezza del catetere, quando si vedrà il liquido di versamento salire nel catetere.
Tappare con un dito il catetere e fare scorrere solo la parte in teflon mantenendo fermo in mandrino con l’altra mano. Sfilare velocemente il mandrino e connettere il catetere al deflussore.
Drenare il versamento e collezionare i campioni necessari all’interno di provette sterili.
Se la punta del catetere arriva a toccare il miocardio, arretrare lievemente e continuare il drenaggio.
Tale evenienza non è comunque pericolosa con l’utilizzo del catetere perché la punta è morbida e non traumatica. Se non è possibile drenare completamente il versamento, la piccola quantità rimasta, fluirà nella cavità toracica attraverso il foro cha abbiamo creato nel sacco pericardico, e verrà quindi riassorbita.